Εισαγωγή

Το λεμφοίδημα που σχετίζεται με τον καρκίνο του μαστού (breast cancer associated lymphedema – BCAL) απο­τελεί μια δυσμενή επίπτωση της θεραπείας του καρκίνου, ενώ οι παράγοντες εμφάνισης λεμφοιδήματος έιναι πολλοί, όπως υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), εκτεταμένη λεμ­φαδεvεκτομή, ακτινοβολία επιχώριων λεμφαδένων, χρόνιους τραυματισμούς στο σύστοιχο άνω άκρο και ενδεχομένως πολλούς άλλους άγνωστους παράγοντες (1-5). Στη βιβλιογραφία, το ποσοστό των γυναικών που θα παρουσιάσουv λεμφοίδημα άνω άκρου μετά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού ποικίλει από 20-40%, ενώ σε κάποιες μελέτες το ποσοστό ανέρχεται μέχρι 49% ή και 60% μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό και ακτινοβολία, ή ακόμα και σε περιπτώσεις μετά από μία βιοψία φρουρού λεμφαδένα εμφανίζεται έως 10 (6, 7).

Η παθοφυσιολογία του BCAL δεν είναι απολύτως γνωστή και τα ερωτήματα που αναζητούν απαντήσεις σχετίζονται με την περιοχή έναρξης του λεμφοιδήματος (μασχαλιαία περιοχή ή περιφερικό άκρο), το κατά πόσο η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού σχετίζεται με το λεμφοίδημα (αφαίρεση πολλών λεμφαδένων ή μόνο του φρουρού λεμ­ φαδένα) και το είδος της ακτινοβολίας (1). Οι Melloretal, αφού εξέτασαν τη διαστολή του αυλού των λεμφικών τρι­χοειδών και την ταχύτητα της λεμφικής ροής στο ετερόπλευρο άνω άκρο ασθενών με BCAL, κατέληξαν ότι και το υγι­ές άκρο, αν και χωρίς κλινικά συμπτώματα, εμφανίζει παρόμοιες μετρήσεις με το πάσχον άνω άκρο (8).

Μια σειρά μελετών εξέτασαν τη λεμφική απορροή, την πίεση της λέμφου στα λεμφαγγεία και τη μέγιστη πίεση της λεμφικής αντλίας σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου και 13-24 μήνες μετά (1,8-10). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι γυναίκες που τελικά εμφάνισαν λεμφοίδημα είχαν ήδη προεγχειρητικά επηρεασμένη λεμφική κυκλοφορία. Συμπερασματικά καταλήγουν ότι η σύσταση και λειτουργία των λεμφαγγείων αποτελεί ισχυρό προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση λεμφοιδήματος στις γυναίκες με καρκίνο του μαστού και συστήνουν κλινική εξέταση και έλεγχο οιδήματος στα πλαίσια της προεγχειρητικής εξέτασης των γυναικών με καρκίνο του μαστού.

Η διαχείριση του λεμφοιδήματος παραδοσιακά περιελάμβανε μέτρα συντηρητικής αντιμετώπισης, όπως φροντίδα του δέρματος, χειρισμούς λεμφικής αποσυμφόρησης (λεμφικές μαλάξεις, αντλίες αέρα), ειδικές περιδέσεις από εξειδικευμένους φυσικοθεραπευτές, σωματική άσκηση, εφαρμογή συμπιεστικών ενδυμάτων , αλλά και ψυχολογική υποστήριξη. Η δια βίου ένταξη των ασθενών σε θεραπευτικά πρωτόκολλα αποσυμφόρησης του πάσχοντος μέλους (complete decongestive therapy, CDT), αποτέλεσε για πολλά χρόνια το κύριο εργαλείο αποκλειστικής αντιμε­τώπισης (11).

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η μικροχειρουργική του λεμφικού ιστού, όπως η μεταμόσχευση αυτόλογων αγγειού­μενων λεμφαδένων και οι λεμφοφλεβικές αναστομώσεις, άλλαξαν ριζικά την αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος προσφέροντας τη δυνατότητα για οριστική θεραπεία των ασθενών, και σε πολλές περιπτώσεις χωρίς πλέον ανάγκη καθημερινής ή δια βίου εφαρμογής των συντηρητικών μέτρων (12- 14).

Παράλληλα αναπτύχθηκαν και εφαρμόσθηκαν με ιδιαίτερη επιτυχία νέες τεχνικές προφυλακτικής μικροχειρουργικής παρέμβασης και πρόληψης λεμφοιδήματος, όπως είναι η τεχνική «Lymphatic Microsugίcal Preventative Healing Approach» ( LyMPHA) (15). Οι Boccardoetal, που περιέγραψαν την τεχνική αυτή, σε πρόσφατη δημοσίευσή τους το 2014 παρουσίασαν πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα σε μεγάλη σειρά ασθενών και μετά από μακρά παρακολούθηση (16). Η συγκεκριμένη τεχνική εφαρμόζεται ταυτόχρονα με τον λεμφαδενικό καθαρισμό δημιουργώντας ένα λεμφοφλεβικό bypass, που συνδέει άμεσα τα λεμφαγγεία που προσάγουν τη λέμφο του άνω άκρου στο φλεβικό δίκτυο.

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η παρουσίαση των πρώιμων αποτελεσμάτων από την εφαρμογή της τεχνικής LγΜΡΗΑ για την μείωση της εμφάνισης του λεμφοιδήματος άνω άκρου, μετά την εξέταση των δεικτών προδιάθεσης λεμφοιδήματος με άμεση φλουοροσκόπηση.

Μεθοδολογία

Η χειρουργική επέμβαση LyMPHA, εκτελείται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με το λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης. Αμέσως πριν το λεμφαδενικό καθαρισμό, τα προσαγωγά λεμφαγγεία του άνω άκρου δίπλα στο σημείο της λεμφαδενεκτομής ταυτοποιούνται με έγχυση μπλε του μεθυλενίου στον ομόπλευρο βραχίονα. Η έγχυση του μπλε του μεθυλενίου προτείνεται να γίνεται στο άνω άκρο μετά την ολοκλήρωση της βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα, ώστε η χρωστική να μην επηρεάσει την σήμανση του φρουρού λεμφαδένα.

Μετά την ολοκλήρωση του λεμφαδενικού καθαρισμού , η ομάδα των μικροχειρουργών εντοπίζει τα σημεία των χρωματισμένων προσαγωγών λεμφαγγείων. Αφού ανευρεθούν τα λεμφαγγεία αυτά, παρασκευάζονται σε μήκος 2-3 περίπου εκατοστών, προκειμένου να υπάρχει ικανό μήκος για τη διενέργεια των μικροαγγειακών αναστομώ­ σεων.

Στη συνέχεια ανευρίσκονται κλάδοι της μασχαλιαίας φλέβας μακριά από βαλβίδες του τοιχώματος ώστε να αποφευχθεί επιστροφή φλεβικού αίματος. Ακολουθούν οι λεμφοφλεβικές αναστομώσεις, δηλαδή η συρραφή των προσαγωγών λεμφαγγείων με τα γειτονικά φλεβικά στελέχη που έχουν παρασκευαστεί. Οι αναστομώσεις πραγματοποιούνται υπό το μικροσκόπιο και με μικροχειρουργικές τεχνικές. Έχουν προταθεί διαφορετικές τεχνικές λεμφοφλεβικών αναστομώσεων. Η δική μας ομάδα εφαρμόζει την τελική μορφή αναστόμωσης ενός λεμφαγγείου με μια φλέβα με ράμματα νάιλον 10/0, ενώ στόχος μας είναι η διενέργεια 3-4 λεμφοφλεβικών αναστομώσεων ανά περίπτωση.

Προεγχειρητικά, και με σκοπό τη διερεύνηση και καταγραφή των πιθανών προδιαθεσικών παραγόντων εμφά­νισης λεμφοιδήματος, εφαρμόζουμε στις ασθενείς μας την προεγχειρητική εξέταση άμεσης φλουοροσκόπησης του σύστοιχου άνω άκρου. Για την εξέταση αυτή, γίνεται υποδόρια έγχυση 0,2ml διαλύματος πράσινης ινδοκυα­νίνης Smg/ml, στην 1η και 4η μεσοδακτύλια χώρα του εξεταζόμενου χεριού, ενώ στις ασθενείς τοποθετείται στον βραχίονα περιχειρίδα πιεσόμετρου όπου η πίεση αυξάνεται ανά 10 mmHg μέχρι το σημείο διακοπής της λεμφικής κυκλοφορίας (Ppump). Η φθορίζουσα αυτή λεμφαγγειογραφία πραγματικού χρόνου (real time fluoroscopy) επιτρέπει τη μέτρηση και καταγραφή της μέγιστης πίεσης λεμφικής απόφραξης (Ppump) υπό άμεση όραση.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματά μας βασίστηκαν σε σειρά τεσσάρων ασθενών που υποβλήθηκαν σε μικροχειρουργική προφυλακτική επέμβαση λεμφοφλεβικών αναστομώσεων με την τεχνική LyMPHA. Ο μέσος χρόνος επανελέγχου των ασθενών μας είναι ως τώρα 12 μήνες, όπου μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα καμία ασθενής δεν εμφάνισε λεμφοίδημα. Μία από τις γυναίκες που, κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, εμφάνισε διαφορά όγκου 41% υπέρ του σύστοιχου με τη μαστεκτομή άκρου,η τεχνική LγΜΡΗΑ με 2 λεμφοφλεβικές αναστομώσεις βοήθησε στη μείωση του λεμφοιδήματος μέσα σε 6 μήνες από την επέμβαση, με διαφορά όγκου στα 17% (Εικ.1, 2).

Όλες οι ασθενείς της σειράς μας εξετάστηκαν με άμεση φλουοροσκόπηση προεγχειρητικά, οπότε αξιολογήθηκε ο παράγοντας Ppump, σε σχέση με τη μέση τιμή Ppump του υγιούς πληθυσμού βάσει της βιβλιογραφίας (17). Τα πρώιμα αποτελέσματά μας κατέγραψαν μια διακύμανση στον παράγοντα Ppump με μικρότερη τιμή τα 80 mπ1Hg και μέγιστη τα 140mmHg.